COVID-19 y Procedimientos Generadores de Aerosoles: Consideraciones Para el Tratamiento
Con la pandemia de COVID-19 en marcha, los profesionales de la salud han planteado inquietudes sobre los procedimientos generadores de aerosoles (AGP, por sus siglas en inglés) que se aplican para el tratamiento de los pacientes. Debido a que la enfermedad se propaga mediante gotas1, los AGP podrían exponer al personal de salud a un mayor riesgo de transmisión nosocomial.
¿Deberíamos evitar los AGP?
En una correspondencia de la medicina respiratoria de Lancet realizada por Cheung et. al., se determinó lo siguiente:
“En un experimento con un maniquí se demostró que, tanto la NIV (respiración mecánica no invasiva) como la HFNC (cánula nasal de alto flujo), bien aplicadas, solo provocan una dispersión mínima de aire exhalado. Sin embargo, los modelos y los modos específicos de NIV y HFNC que se evalúan en el estudio no se emplean de manera universal en todos los hospitales. Por lo tanto, para evitar confusiones y posibles daños, no recomendamos la aplicación de NIV o HFNC hasta que el paciente se recupere de COVID-19. Recomendamos que un profesional especializado en el procedimiento realice la intubación endotraqueal.”2
Si bien esta correspondencia promueve la intubación, deja en claro que hay pruebas de una mínima generación de aerosoles cuando se utilizan las modalidades de respiración mecánica no invasiva o de alto flujo.
¿Qué recomiendan las organizaciones de salud y de medicina?
Tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) mencionan a la NIV y a la HFNC/HVNI entre las opciones de tratamiento para casos de COVID-19. Además, recomiendan tomar precauciones, como el uso de equipo de protección personal (PPE) apropiado, por ejemplo, una mascarilla de protección respiratoria N-95 y guantes, entre otros.
De acuerdo con las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la OMS: “En las últimas publicaciones, se sugiere que los sistemas más recientes de HFNO y NIV con un buen ajuste de interfaz no provocan una amplia dispersión de aire exhalado y, además, deberían asociarse con las transmisiones aéreas de bajo riesgo”.3,4,5,6
La Sociedad Americana de Cuidados Intensivos (SCCM, por sus siglas en inglés) recomienda específicamente la oxigenoterapia de alto flujo como una terapia de primera línea frente a la NiPPV para pacientes que no precisan intubación. En las recomendaciones se establece que “la HFNC puede resultar más cómoda que la NiPPV para los pacientes. En consideración de la evidencia de menor riesgo de intubación con la HFNC en comparación con la NiPPV en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda y de los estudios que sugieren que la NiPPV puede conducir a un mayor riesgo de infección nosocomial, aconsejamos el uso de la HFNC por sobre la NiPPV”.7
Además, en los últimos estudios de modelación de la dinámica de fluidos computacional, se demuestra que es posible reducir sustancialmente la dispersión de partículas con la HVNI mediante el empleo de una mascarilla quirúrgica simple.
No todos los AGP son iguales
Todas las intervenciones de asistencia respiratoria son AGP. El acto de cambiar la vía aérea o su función de alguna manera tiene el riesgo de generar gotas potencialmente contagiosas. Sin embargo, no todos los AGP tienen el mismo nivel de riesgo.
En una revisión sistemática del riesgo de transmisión de infecciones respiratorias agudas que pueden representar los procedimientos generadores de aerosoles, Tran y colegas descubrieron que el riesgo de trasmisión por alto flujo era insignificante en comparación con el riesgo vinculado a la intubación traqueal, a la respiración mecánica no invasiva con presión positiva, a la traqueotomía y a la respiración mecánica manual.8 En la Tabla 1, se presentan algunos de los resultados seleccionados del metanálisis de Tran et al.
Tabla 1: Procedimientos de aerosol como factores de riesgo en la transmisión del SARS. Adaptación de Tran, K. et. al. Para ver la tabla original completa, haga clic aquí.
Resulta evidente que la oxigenoterapia de alto flujo puede presentar un menor riesgo de transmisión del SARS que cualquiera de los procedimientos asociados con la intubación.
Conclusiones principales
La HVNI, la NIV y el alto flujo son procedimientos recomendados para el tratamiento de los síntomas de COVID-19. El personal de salud debe tener en cuenta cuál de los AGP presenta un mayor riesgo de infección nosocomial y tomar las precauciones adecuadas. Una consideración adicional podría ser tener en cuenta las ventajas de cada modalidad y así, abordar la mayoría de las preocupaciones en una. Por ejemplo: la HVNI tiene un riesgo de transmisión bajo y puede proporcionar oxigenación y asistencia respiratoria mecánica sin mascarilla a pacientes que tienen respiración espontánea.
Referências