Entubar ou não os Pacientes da COVID-19?
Alguns dos primeiros estudos da Província de Wuhan observavam a altíssima taxa de mortalidade dos pacientes de COVID-19 que eram colocados em ventilação mecânica (VM) — 81%1 e 97%2. Os autores desses estudos insistiram na necessidade de mais estudos e discutiram que esses resultados poderiam ser correlacionados com o fato de que aqueles pacientes que necessitavam de VM já apresentavam uma progressão muito grave da doença. No entanto, os números eram muito altos e, à medida que a pandemia continuava, os círculos clínicos aceitaram amplamente que os pacientes com COVID-19 não se saem muito bem nos ventiladores. Até os meios de comunicação populares começaram a diversificar a narrativa de “necessidade de mais ventiladores’ para adicionar manchetes como ‘Alguns médicos descartam o uso de ventiladores nos pacientes com o vírus.’3
Por que não usar a entubação como uma linha de defesa na linha de frente?
Embora não conheçamos a taxa de mortalidade conclusiva dos pacientes com COVID-19 em ventiladores, evitar a entubação como tratamento de linha de frente já é sugerido por organizações médicas em todo o mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS), os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), a Sociedade de Medicina Intensiva (SCCM), assim como orientações da China, Itália, Alemanha, Austrália e outros sugerem tentar opções não invasivas, incluindo a terapia de oxigênio de alto fluxo (como insuflação nasal de alta velocidade [HVNI] ou cânula nasal de alto fluxo [HFNC]). As diretrizes fornecem limitações a esses ensaios e a VM é recomendada, é claro, se o paciente não puder ser estabilizado com modos não invasivos de suporte de oxigênio.
A VM é uma ferramenta essencial para salvar vidas, mas apresenta riscos conhecidos, incluindo a necessidade de sedar o paciente, um risco maior de inflamação, risco de pneumotórax e barotrauma, entre outros.4 Uma vez na VM, o paciente não pode falar, comer ou beber e pode exigir mais contato do profissional de saúde o que, por sua vez, o expõe com mais frequência a um paciente infectado.
Por outro lado, a aplicação de oxigênio de alto fluxo apresenta efeitos colaterais significativamente menores e menos graves. O paciente pode permanecer sem sedação e pode interagir com o médico. Em relação ao risco de transmissão ao profissional de saúde, o modelo computacional sugere que o uso de uma máscara cirúrgica com a terapia HVNI pode reduzir o risco de dispersão de partículas e, com isso, reduzir a possibilidade de que os profissionais de saúde entrem em contato com partículas infectadas.5
Ter a terapia de alta velocidade como ferramenta não é uma solução milagrosa, é claro. As condições de alguns pacientes se deterioram e exigem VM. Isso levanta a questão: Quais são os pacientes adequados para que ferramenta?
“Hipoxemia silenciosa” versus “SDRA grave”
Gattinoni e colegas publicaram um ensaio em Intensive Care Medicine que poderia ajudar a responder a essa pergunta. O documento tem o nome de “Pneumonia por COVID-19: tratamento respiratório diferente para diferentes fenótipos?” e identifica dois tipos diferentes de pacientes com COVID-19.6 Os dois tipos são diagnosticados através de tomografia computadorizada. O primeiro foi denominado tipo L pelos autores e é também chamado de “hipoxêmico silencioso”; o segundo, recebeu o nome de tipo H, e se assemelha mais à SDRA grave clássica. As características tais como descritas pelos autores são indicadas na Tabela 1.
Os autores observam que em sua amostra de pacientes (n=150) o tipo L era composto por 70-80% dos pacientes e o tipo H 20-30%. Eles sugerem que o tipo H poderia se beneficiar com uma entubação imediata, enquanto que para o tipo L, as ferramentas sugeridas de primeira linha são o alto fluxo, CPAP e VNIPP.
O artigo deles pode ser acessado em sua íntegra e serve como outro insight potencial para tratar essa nova enfermidade.
Referências