Pesquisadores Publicam Abordagem de Cânula Nasal de Alto Fluxo em Recém-Nascidos
A cânula nasal de alto fluxo (CNAF) é comumente usada para tratar recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório (SDR), mas há relatos de que há uma grande variação no manejo da prática clínica usando essa terapia. Em um esforço para identificar o consenso sobre a abordagem da CNAF em neonatos, o Dr. Brad Yoder entrevistou 7 dos investigadores clínicos mais experientes em CNAF no mundo. O grupo então se reuniu para gerar uma discussão informativa sobre essas questões. Os resultados desse processo foram publicados em 23 de março de 2017 no Journal of Perinatology intitulado Abordagem por Consenso Sobre a Terapia Nasal de Alto Fluxo em Neonatos.
É importante notar que a abordagem não fez distinção entre o uso de Insuflação Nasal de Alta Velocidade (HVNI) e produtos de oxigênio de alto fluxo (CNAF). Embora tanto a HVNI quanto a CNAF usem uma interface de cânula e parâmetros L/min, há diferenças nos elementos de design, bem como nos resultados clínicos entre as duas modalidades. Eles também se enquadram em diferentes categorias de produtos da FDA. No entanto, não há razão para acreditar que o consenso alcançado neste artigo seja incorreto para o uso de HVNI, dado que apenas um dos sete médicos utilizou exclusivamente o CNAF. O restante desta obra usa o termo CNAF como um termo genérico, embora os autores do artigo usassem o termo terapia nasal de alto fluxo (TAF) – outro termo comumente utilizado.
Os participantes deste processo de consenso foram compostos por autores dos documentos mais influentes sobre CNAF dos últimos anos, incluindo:
Brad Yoder, MD – Departamento de Pediatria-Neonatologia, Faculdade de Medicina da Universidade de Utah, Salt Lake City, EUA, EUA
Brett Manley, MD – O Royal Women’s Hospital, em Melbourne, e o Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade de Melbourne, Melbourne, Victoria, Austrália
Clare Collins, MD – Hospital de misericórdia para mulheres, Melbourne, VIC, Austrália
Kevin Ives, MD – Hospital John Radcliffe, Oxford, Reino Unido
Amir Kugelman, MD – Centro Médico Bnai Zion, Rappaport Faculdade de Medicina, Technion, Haifa, Israel
Anna Lavizzari, MD – Fondazione IRCCS Cà Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Università degli Studi di Milão, Milão, Itália
Michael McQueen, MD – Divisão de Neonatologia, Banner Health System, Phoenix, AZ, EUA
Algumas das principais conclusões da discussão são interpretadas aqui. Encorajamos todos os médicos neonatais a ler esta importante nova publicação.
| Acordo | Temperatura do gás Condicionamento apropriado do gás Lógica para aumento do fluxo Nível máximo do suporte de fluxo Uso como ferramenta pós extubação Uso como ferramenta de transição ao CPAP Foco no desmame do oxigênio, depois fluxo Ajuste das prongas nasais |
| Discussão produtiva | Fluxo ideal para início da terapia Lógica para desmame do fluxo Parâmetros para definir insucesso da terapia Uso em bebês que não requerem ventilação mecânica invasiva |
| Áreas de investigação futura | Lógica para descontinuidade da terapia |
Qual temperatura do gás e umidificação do gás deve ser usada ao usar cânula nasal de alto fluxo em neonatos?
Os autores concordaram unanimemente que a CNAF deve ser entregue com aquecimento de gás adequado para manter 34-37 °C a 100% de umidade relativa.
Enquanto se administra cânula nasal de alto fluxo, como deve ser dimensionada a cânula nasal?
Os autores concordaram que a cânula preferida para a relação de narinas (ou seja, a porcentagem do diâmetro obstruído pela ponta) deve ser de aproximadamente 50%. O grupo concordou que a relação de cânula para relação nunca deve exceder 80%.
Qual é o fluxo máximo ao usar cânula nasal de alto fluxo em neonatos?
Os autores concordaram que a taxa máxima de fluxo a ser usada em neonatos é de 8 L/min.
A cânula nasal de alto fluxo é uma ferramenta adequada para suporte de neonatos após a extubação?
Os autores concordaram unanimemente que, após vários ensaios clínicos importantes, a evidência atual apoia o uso da CNAF para apoiar neonatos após a extubação como uma alternativa direta à pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (nCPAP).
A cânula nasal de alto fluxo é uma ferramenta apropriada para a transição do CPAP nasal na população neonatal?
Os autores concordaram unanimemente que a evidência atual apoia o uso da CNAF como um modo não invasivo alternativo para fazer a transição de crianças estáveis da pressão positiva contínua nas vias aéreas nasais (nCPAP).
FiO2 ou o fluxo devem ser diminuídos primeiro quando o fluxo de escoamento nasal é elevado na população neonatal?
Os autores chegaram a um consenso de que a FiO2 deveria ser desmamada primeiro para menos de 0,30 antes do desmame do fluxo.
Quais parâmetros clínicos devem sugerir aumento do fluxo de cânula nasal de alto fluxo em neonatos?
Os autores concordaram que a abordagem de escalonamento (fluxo crescente) de CNAF deve ser baseada em sinais de desconforto respiratório, incluindo trabalho respiratório e FiO2.
Que vazão de gás deve ser usada ao iniciar a cânula nasal de alto fluxo?
A maioria dos autores concordou que o fluxo inicial de gases deve estar na faixa de 4-6 L/min ao iniciar a CNAF na população neonatal. No entanto, dois autores apresentaram abordagens diferentes, um iniciou o fluxo a 8 L/min em todos os casos, enquanto o outro foi mais conservador com o fluxo inicial.
Quais parâmetros clínicos devem sugerir fluxo decrescente de cânula nasal de alto fluxo em neonatos?
Os autores recomendam que o fluxo seja diminuído em incrementos de 0,5-1,0 L/min quando o paciente apresenta FiO2 estável e índices de trabalho respiratório.
Quais parâmetros clínicos devem sugerir a mudança da cânula nasal de alto fluxo para outro modo de VNI?
Os autores sugerem que os médicos devem considerar a mudança para modos alternativos de VNI, se:
- Necessidade elevada de FiO2 maior que 0,40 para manter SpO2 alvo
- Consistente aumento do trabalho respiratório
- Eventos de apneia excessivos ou graves
A cânula nasal de alto fluxo é uma terapia primária apropriada para neonatos com suspeita de SDR deficiente em surfactante?
Houve concordância geral, embora não unânime, quanto ao uso de CNAF como suporte primário para SDR deficiente em surfactante. Cinco dos sete autores acreditam que o uso do CNAF como suporte primário era justificado, enquanto dois não estavam convencidos. Um dos autores que concordou com o uso como suporte primário ofereceu qualificações com base na idade gestacional e na necessidade de FiO2.
A que vazão a cânula nasal de alto fluxo deve ser descontinuada na população neonatal?
Os autores não chegaram a acordo sobre quando parar a cânula nasal de alto fluxo. Eles concordam que esta área merece mais investigação clínica. Os autores descontinuam a cânula nasal de alto fluxo a vazões entre 1 L/min e 4 L/min.
Essas diretrizes podem ser um recurso útil para unidades de terapia intensiva neonatal para construir ou modificar protocolos clínicos.
Para revisar o artigo completo, visite o Journal of Perinatology – Abordagem por consenso sobre a terapia nasal de alto fluxo em neonatos