Uso de Insuflação Nasal de Alta Velocidade (Tecnologia Hi-VNI™) em um Paciente Intolerante à Ventilação Não-invasiva com Pressão Positiva no Departamento de Emergência

Sheldon Spivey, RRT • Terrell Ashe, RRT-NPS • Rose Dennis, RRT • Paige Hick, RRT
Athens Regional Medical Center Athens, Georgia

A tecnologia Hi-VNI^TM é uma ferramenta para tratar os sinais e sintomas de desconforto respiratório. Os materiais descritos descrevem certos resultados em relação ao uso da tecnologia Hi-VNI, mas os resultados individuais podem variar. Os profissionais devem consultar as indicações completas para uso e instruções de operação de quaisquer produtos aqui mencionados antes de prescrevê-los.

História e Apresentação do Paciente
Mulher de 54 anos apresentou hipoxemia grave e dispneia aguda que a despertaram do sono. Uma revisão inicial de sinais e ausculta encontrou seus campos pulmonares com crepitações bibasais e uma fase expiratória prolongada. Ela descreveu que estava sentindo dispneia de esforço e ortopneia ao longo dos dias que levaram a essa visita. Além disso, a paciente relatou que ela havia recebido uma sessão incompleta de hemodiálise três dias antes, possivelmente contribuindo para essa apresentação. Sua terapia domiciliar inclui oxigênio de 3 L/min por cânula nasal.

Esta paciente havia sido vista várias vezes neste departamento de emergência por angústia respiratória grave, e foi previamente diagnosticada com hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva e doença renal terminal. O diagnóstico diferencial atual incluiu exacerbações agudas de qualquer um de seus estados crônicos e pneumonia.

Tratamento e Resposta
Tendo estado familiarizada com este paciente, o pessoal ordenou a ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) quase imediatamente após a sua chegada. O paciente era intolerante à máscara da VNIPP, demonstrando aumento da ansiedade com taquipneia e períodos de descompensação, apesar da pressão positiva e da alta fração de oxigênio (FiO₂). A intubação devido ao agravamento do quadro clínico estava se tornando uma preocupação e o equipamento estava preparado para realizar o procedimento. Nesse ínterim, a Insuflação Nasal de Alta Velocidade Vapotherm® (tecnologia Hi-VNI) foi iniciada com configurações de FiO₂ a 70% a 32 L/min e a administração de sulfato de albuterol e brometo de ipratrópio através de um nebulizador de malha vibrante foi iniciada. O nebulizador foi colocado em linha com o circuito tecnologia Hi-VNI com um adaptador “T”. Uma gasometria no sangue arterial (GA) retirado no momento da aplicação do tecnologia Hi-VNI mostrou uma imagem da insuficiência respiratória combinada; pH = 7,32, PaCO₂ = 47; PaO₂ = 70. Melhora significativa foi observada em cinco minutos, mostrando uma redução de 4 vezes na taxa respiratória e quedas correspondentes na pressão arterial e nos índices de trabalho miocárdico. A FiO₂ foi titulada para 50% em cerca de 15 minutos após o início da terapia. A radiografia realizada após a estabilização do paciente revelou derrame pleural no lado direito, que foi subsequentemente liberado após sua admissão na UTI no final da manhã.

Interpretação
Esta paciente apresentou um derrame pleural e construiu uma pneumonia confundida por sua insuficiência renal crônica, que leva a um defeito de ventilação – perfusão e difusão capilar alveolar. Houve uma diminuição óbvia no trabalho do miocárdio e uma diminuição acentuada em sua taxa respiratória logo após a aplicação do tecnologia Hi-VNI. Ambos os efeitos foram presumivelmente um resultado da redução do espaço morto extratorácico em função da eliminação do gás expiratório das passagens condutoras superiores à glote. Uma redução do espaço morto anatômico permite uma melhora na relação Vd/Vt, permitindo que o paciente elimine com mais eficiência o CO₂, mesmo diante de uma ventilação minuto reduzida. Infelizmente, não houve uma segunda gasometria arterial no departamento de emergência para comparar com a inicial, no entanto, deve-se notar que o quadro clínico do paciente estabilizou a um nível que a equipe sentiu que um acompanhamento da gasometria não foi indicado.

É de notar que esta foi a segunda vez que esta paciente se apresentou ao departamento de emergência dentro de 14 dias com um problema idêntico. A visita duas semanas antes teve o mesmo curso em que ela foi tratada com tecnologia Hi-VNI. Novamente, resolveu-se rapidamente a condição e foi a paciente admitida na unidade de internação.

Conclusões
Esta paciente evitou intubação e ventilação mecânica pela aplicação rápida do tecnologia Hi-VNI para reduzir o trabalho respiratório. Este caso mostra como o tecnologia Hi-VNI leva à prevenção dos numerosos riscos e ao aumento do tempo de permanência associado à ventilação mecânica.